오늘 영상은 이렇게 갑니다

삭감 내역은 쌓이는데, 같은 이유로 또 깎인다

• 매달 심사 결과 통보서가 오면 삭감 건을 엑셀에 옮기고 사유를 손으로 나눈다
• 나누는 사람마다 사유 이름이 다르고, 달이 바뀌면 기준도 조금씩 달라진다
• 그래서 어느 진료과·어느 항목이 어떤 이유로 반복해서 깎이는지 한눈에 안 보인다
• → 이의신청할 건을 고를 시간이 모자라고, 청구 습관은 그대로 남는다

진료과·항목·삭감 사유별 집계표와 이의신청 우선 목록

출처: 메디게이트뉴스 — 심평원은 AI 모형으로 심사 대상 기관과 진료항목을 골라 심사위원이 집중 심사하는 체계로 바꾸고, 지금은 진료과목 단위로 고르며 앞으로 질병군 단위로 넓힐 계획이라고 소개됐다

같은 삭감도 읽는 사람마다 사유가 달라진다

분류표에 없는 사유는 새로 만들지 말고 따로 모은다

건수만 보지 말고 삭감 금액과 사례를 같이 본다

Code 화면에서 폴더를 연다

압축을 풀면 폴더 7곳, 파일 8개가 나옵니다

zip을 내려받아 압축을 푼 뒤, 그 폴더를 Code 화면에서 엽니다. 모든 파일은 교육용 가상 자료이고 환자 정보는 없습니다.

삭감 사유는 글로 적힌 의견이라 사람이 읽어야 했다

앞서 정리한 급여기준 요약이 분류 기준이 된다

원무팀이 적어 보낸 칸 그대로 맞춰 낸다

사람이 정한 분류 기준을 먼저 알려 준다

연습은 199행, 현장은 훨씬 많다 — 같은 순서로 나눠 맡긴다

내용을 읽고 고른다

연 폴더에서 이렇게 치기 Claude Code

이 폴더가 JJ병원 10월 심사 결과 자료야. 어떤 파일이 어디 있는지 폴더별로 정리해줘.
이름이 비슷하거나 오래돼 보이는 파일, 내용이 비어 있는 파일, 이번 일이랑 상관없어 보이는 파일은 따로 알려줘.
원본은 절대 고치지 마.

처음 보는 폴더는 먼저 «뭐가 있는지»부터 묻는다 · 마지막 줄 «원본은 절대 고치지 마»를 잊지 않는다

같은 창에 이어서 Claude Code

01_심사결과통보의 엑셀 두 개는 같은 내용이니까 한 번만 보고, 통보서 번호가 두 번 나오는 건 먼저 나온 행만 남겨줘.
남긴 건이 모두 몇 건이고 삭감 금액 합계가 얼마인지, 뺀 건은 몇 건인지 알려줘.

6건은 같은 통보서가 두 번 들어간 행 · 이 단계를 건너뛰면 삭감 금액이 부풀려진 채 보고에 올라간다

남긴 건으로 이어서 Claude Code

02_기준표의 삭감 사유 분류표로 삭감마다 사유 하나를 붙여줘.
분류표에 없는 사유는 새로 만들지 말고 «기준 밖»으로, 심사 의견이 비었거나 사유가 섞인 건 짐작하지 말고 «확인 필요»로 따로 모아줘.
붙인 이유가 보이게 심사 의견 옆에 같이 적어줘.

165 + 15 + 13 = 193 · 다음 장에서 몇 줄을 직접 읽어 맞는지 보고, 그다음 «기준 밖»에 무엇이 모였는지 확인한다

몇 줄만 직접 읽어서 맞는지 본다

틀린 줄을 찾으면 → «번호 ○○는 적응증 불일치가 아니라 근거 기록 미비로 봐줘»처럼 한 줄씩 고쳐 달라고 한다 · 빨간 줄은 일부러 따로 모은 것

분류가 끝나면 이어서 Claude Code

사유를 붙인 건으로 삭감 사유별, 진료과별, 항목별 건수와 삭감 금액을 세고 진료과×사유 교차표도 만들어줘.
비중도 같이 보여줘.
내가 안 준 내용은 지어내지 말고 확실하지 않은 건 (확인 필요)라고 표시해줘.

사유를 붙인 165건 기준(건수) · 가장 많은 칸은 정형외과의 횟수·기간 초과 18건 · 아직 «기준 밖» 15건은 들어 있지 않다

표를 본 담당자가 보험심사팀과 정한 뒤 Claude Code

«기준 밖» 15건은 전부 급여기준이 바뀐 걸 반영 안 한 청구네.
보험심사팀이랑 얘기해서 «개정 기준 미반영»을 새 삭감 사유로 넣기로 했어.
그 15건을 새 사유로 넣고 집계표를 다시 만들어줘.

새 사유를 넣을지는 사람이 정하고, Claude는 그 결정대로 다시 세기만 한다 · 정한 내용은 분석 기준 메모에 한 줄 남긴다

집계표가 정해지면 이어서 Claude Code

진료과, 항목, 사유가 같은 조합 중에서 건수가 많은 상위 5개를 뽑고, 조합마다 대표 사례를 1건씩 골라줘.
통보서 번호랑 심사 의견 한 줄만 쓰고, 환자나 의사를 알 수 있는 내용은 빼줘.

상위 5개 조합 = 17 · 16 · 14 · 13 · 12건 · 대표 사례는 Claude가 고른 것을 사람이 한 번 읽고 보고에 쓴다 · 같은 이유로 반복되는 곳이 청구 습관을 고칠 자리다

대표 사례가 나오면 이어서 Claude Code

집계 결과를 막대 그림으로 보여줘. 삭감 사유별 삭감 금액과 진료과별 삭감 금액을 나란히 놓고, 금액이 가장 큰 막대는 빨갛게 표시해줘.

교육용 가상 폴더 기준 180건 · 근거 기록 미비 2,381만 원(35.8%) · 진료과는 정형외과이 2,604만 원로 가장 크다

집계가 끝나면 이어서 Claude Code

삭감 사유가 근거 기록 미비나 적응증 불일치이고 삭감 금액이 300,000원 이상인 건을 골라서, 금액 큰 순서로 목록을 만들어줘.
제출할지는 내가 정하니까 담당자 확인 칸을 비워 두고, 환자 정보는 넣지 마.

결과가 정해지면 이어서 Claude Code

지금까지 정리한 걸로 집계표를 엑셀로 만들어줘.
시트는 사유별 요약, 진료과·항목별, 진료과×사유, 반복 패턴, 이의신청 우선, 건별 분류, 확인 필요, 제외, 합계·근거로 나눠서 새 파일로 저장하고, 이름은 삭감분석_집계표로 해줘.
합계·근거 시트에는 쓴 기준과 합계 맞춰 본 결과를 적어줘.

원본은 그대로, 새 파일만 늘었다

엑셀이 나오면 바로 이어서 Claude Code

삭감 통보서가 모두 몇 행이고, 분류한 건, 확인 필요, 뺀 건이 각각 몇 건인지 세어줘. 금액도 같은 식으로 맞춰 보고, 다 더하면 전체랑 같은지 알려줘.
사유별 건수를 다 더한 값과 진료과별 건수를 다 더한 값이 같은지도 확인해줘.
안 맞으면 어디서 틀렸는지 알려줘.

180 + 13 + 6 = 199 · 금액도 66,579,000 + 4,773,000 + 3,416,000 = 74,768,000원 · 사유별 45 + 22 + 46 + 34 + 15 + 18 = 180 · 진료과별 51 + 49 + 32 + 19 + 29 = 180

숫자가 이상하면 이렇게 다시 부탁할 때 Claude Code

사유별 건수에서 횟수·중복 청구가 68건 한 칸으로 나왔어. 이전자료의 9월 구버전 분류표를 쓴 것 같아.
02_기준표의 최신 삭감 사유 분류표로 다시 분류해서 집계표를 새로 저장해줘.
다른 숫자도 같은 실수가 없는지 확인해줘.

합계는 같아도 사유 칸이 달라지면 해석이 달라진다 — 횟수 초과는 청구 횟수 점검, 중복 청구는 함께 청구 못 하는 항목 점검으로 고칠 곳이 다르다 · 값이 이상하면 «어느 분류표를 썼나»부터 묻는다

마지막으로 한 순서를 남겨 둘 때 Claude Code

오늘 한 순서를 삭감 분석 순서라는 메모로 폴더에 저장해줘.
같은 통보서 번호 정리, 사유 붙이는 방법, 기준 밖과 확인 필요 따로 모으기, 새 사유를 넣은 일, 집계표와 이의신청 우선 목록 만들기, 숫자 맞춰 보는 순서까지.
다음에 새 삭감 내역을 넣고 지난번처럼 해줘라고 하면 그대로 하게.

같은 폴더에서 전달 자료도 만든다

집계표에서 월간 삭감 분석 보고 양식(사유별 요약, 진료과별 요약, 진료과×사유, 반복 패턴, 이의신청 우선, 확인 필요) 칸만 뽑아서 따로 엑셀로 만들어줘. 건별 분류는 넣지 마.

이번 달 삭감 분석 결과를 한 쪽으로 요약해줘. 사유별 상위 3개, 진료과별 상위 3개, 개정 기준 미반영, 반복 패턴 3개 순서로. 내가 안 준 내용은 지어내지 마.

정형외과 담당자에게 보낼 안내 메일 초안을 써줘. 이번 달 횟수·기간 초과 삭감이 18건이라는 것과 청구 전에 확인할 점을 부드럽게 알려줘.

개정 기준 미반영: 15건 · 592만 원 · 환자 정보는 한 칸도 넣지 않는다 · 메일은 초안까지만, 보내는 건 담당자

분류 시간과 돌려받을 수 있는 금액을 본다

※ «가정»으로 표시한 수치는 설명용이며, 건수·금액은 교육용 가상 폴더 기준입니다 · 출처: 메디게이트뉴스 — 심평원이 AI 모형으로 심사 대상을 고르는 방식을 소개, 병원의 절감 금액은 공개돼 있지 않습니다

AI는 읽고 세고, 결정은 담당자

• 이의신청을 낼지, 기한 안에 낼 수 있는지는 보험심사팀이 정한다 · 우선 목록은 후보일 뿐이다
• (확인 필요) 13건은 심사 의견 원본을 사람이 읽고 사유를 정한다 · 짐작으로 끼워 넣지 않는다
• 진료가 의학적으로 타당했는지는 해당 진료과 의사의 판단이다 · 새 사유를 넣을지도 사람이 정한다
• 팀에 보내는 숫자와 요약은 보내기 전에 담당자가 확인한다 · 환자 정보가 없는지도 본다

우리 병원 삭감 내역으로 하기 전에 3가지

결과를 내보내기 전, 5가지 확인

• 삭감 내역·분류표 원본은 그대로이고, 집계표는 새 파일이다
• 복사본과 같은 통보서 번호를 두 번 세지 않았고, 구버전 분류표를 쓰지 않았다
• 건수와 금액이 맞다 (분류 180 + 확인 필요 13 + 뺀 건 6 = 199) · 사유별 합 = 진료과별 합 = 180
• 기준 밖은 새 사유로 정했고, 확인 필요 13건은 담당자가 읽었다
• 이의신청 우선 목록은 후보로만 쓰고, 환자 정보가 없는지 담당자가 확인했다

우리 병원 삭감 내역으로 해 보세요

오늘 쓴 부탁 문장은 영상 설명란과 JJ AI+ 학습 사이트에서 복사할 수 있습니다